Begleitforschung zur Einführung von Mindestmengen

Hintergrund

2004 trat die erste Mindestmengenvereinbarung zur Qualitätssicherung bei zugelassenen Krankenhäusern in Kraft. Diese Vereinbarung legt die Art der Eingriffe, die Höhe der geforderten jährlichen Eingriffszahl und Ausnahmetatbestände fest. Seit 2006 gelten bei sechs operativen Eingriffen Mindestmengen (Nieren-, Leber-, Stammzellentransplantation, komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas und Ösophagus und Knie-TEP). Die Mindestmengenvereinbarung schloss den Auftrag zu einer wissenschaftlichen Begleitung der Einführung ein, die vom Dezember 2005 bis November 2007 durch ein Forscherkonsortium aus drei Düsseldorfer Instituten durchgeführt wurde. Ziel der Begleitforschung war es, die Umsetzung und Auswirkungen der Mindestmengenvereinbarung auf die Struktur der Patientenversorgung, die Krankenhäuser und die Ergebnisqualität zu untersuchen und daraus Empfehlungen für ihre Weiterentwicklung abzuleiten.

Methode

Angepasst an das jeweilige Evaluationsziel, wurden Primärdaten (Befragungen der von Mindestmengen betroffenen Krankenhäuser, Landesplanungsbehörden und Ärztekammern) und Sekundärdaten (Daten der BQS zur Knie-TEP, Daten des InEK zu allen Mindestmengen und Daten aus den Qualitätsberichten 2004) sowie Literaturrecherchen und Konsensusverfahren zu Ergebnisqualitätsindikatoren eingesetzt.

Ergebnisse

2004 waren bundesweit rund ein Viertel der deutschen Akutkrankenhäuser und ca. 23.000 Patienten von den Mindestmengen betroffen. Je nach Eingriffsart erfüllten zwischen 10%-40% der Krankenhäuser nicht die geforderte Eingriffszahl, mit entsprechend 1-7% der Patienten, allerdings griffen hier oftmals Ausnahmetatbestände. 2006 wurde zusätzlich die Mindestmenge für Knie-TEP wirksam, wodurch ca. 1.000 Kliniken und ca. 120.000 Patienten betroffen waren. 19% der Krankenhäuser erfüllten diese nicht, mit entsprechend 3,5% dieser Patienten.

Zur Ergebnisqualität lagen nur bei Knie-TEP Daten vor. Dabei zeigte sich nur beim Ergebnisindikator Wundinfektion eindeutig, dass Krankenhäuser, die die Mindestmenge von 50 Eingriffen erfüllten, bessere Ergebnisse als unterzahlige Krankenhäuser erzielten. Die geografischen Analysen zur Erreichbarkeit zeigen für die erhöhten Mindestmengen 2006 bei tatsächlichem Ausscheiden der unterzahligen Versorger eine je nach Region und Eingriffsart deutliche Veränderung der flächendeckenden Versorgung mit größeren Entfernungen und längeren Fahrtzeiten zum nächstgelegenen Krankenhaus. Die Krankenhäuser selber berichten bislang nur über geringgradige Auswirkungen der Mindestmengen auf die stationäre Patientenversorgung.

Fazit

Insgesamt lassen die vorliegenden Ergebnisse der Begleitforschung kaum wissenschaftlich fundierten Aussagen zur Angemessenheit der bisher eingeführten Mindestmengen zu. Dies ist in besonderem Maße der Tatsache geschuldet, dass die Mindestmengen noch nicht umfassend umgesetzt werden und insofern eventuelle Auswirkungen auf die Krankenhäuser und die Ergebnisqualität nur im Ansatz messbar sind.

Unter Berücksichtigung der sehr unvollständigen Beurteilungsgrundlagen zur Ergebnisqualität und den Auswirkungen auf die Versorgungsstruktur, wie sie sich in den ersten drei Jahren der Mindestmengen andeuten, können deshalb die folgenden Empfehlungen nur zur Diskussion gestellt werden: Die Qualitätssicherung der Transplantationen muss nicht weiter mittels des Instruments Mindestmenge vorgenommen werden; die hierzu eingeführten Maßnahmen (Transplantationsgesetz, BQS) reichen wahrscheinlich aus. Bei Ösophagus- und Pankreaseingriffen bietet sich an, die Mindestmenge wieder auf 5 pro Krankenhaus und Jahr zu reduzieren, um so nur die "Gelegenheits-Chirurgie" zu vermeiden, ohne eine zu ausgeprägte Veränderung der Erreichbarkeit zu bewirken. Im Bereich der Knie-TEP erscheint die gewählte Mindestmenge insofern akzeptabel, als hierdurch die wohnortnahe Versorgung bislang kaum beeinträchtigt wird und gleichzeitig eine Tendenz zur Ergebnisverbesserung in allen Fallzahlenklassen zu beobachten ist. Die vorliegenden Daten weisen auf keine weiteren wesentlichen erzielbaren Fortschritte für die Patienten durch eine hohe Mindestmenge hin.

Die weitere Beobachtung der Effekte der eingeführten sowie eventueller neuer Mindestmengen verlangt eine prospektive Festlegung der wesentlichen Evaluationsgrößen (Ergebnisqualitäts- und Erreichbarkeitskriterien) und sollte vom GBA im Rahmen des § 137b SBG V veranlasst werden.