Auswirkungen der DMP Brustkrebs auf die Krankenhäuser

Hintergrund

Im Jahr 2002 wurden die gesetzlichen Grundlagen für die Einführung von sog. "strukturierten Behandlungsprogrammen bei chronischen Krankheiten" oder Disease-Management-Programmen (DMP) geschaffen. Auswirkungen der Programme im Krankenhausbereich sind am ehesten beim DMP Brustkrebs zu erwarten bzw. zu analysieren, weil hier ein Großteil der Behandlung im Krankenhaus erfolgt. Vor diesem Hintergrund hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) das Deutsche Krankenhausinstitut (DKI) beauftragt, eine erste Bestandsaufnahme zur Umsetzung der DMP Brustkrebs im Krankenhaus vorzunehmen.

Methode

Zu diesem Zweck wurden im Rahmen von zwei Repräsentativbefragungen Strukturen und Entwicklungen in DMP-Kliniken und nicht am DMP teilnehmenden Krankenhäusern und somit erste Auswirkungen der DMP Brustkrebs auf die stationäre Versorgung insgesamt ermittelt werden. An den Erhebungen beteiligten sich rund 270 Krankenhäuser.

Ergebnisse

Bundesweit nehmen rund 400 Krankenhäuser am DMP Brustkrebs teil (Stand: Jahresmitte 2005). Verglichen mit den nicht teilnehmenden Einrichtungen sind DMP-Krankenhäuser überproportional häufig als Brust- oder Tumorzentrum zertifiziert bzw. im Krankenhausplan als onkologischer Schwerpunkt ausgewiesen. Gemessen an Betten-, Fall- oder Personalzahlen sind größere Häuser bzw. Fachabteilungen im DMP Brustkrebs deutlich überrepräsentiert. Bislang haben die DMP in den Krankenhäusern hinsichtlich Umfang, Inhalt und Ablauf des Versorgungsgeschehens kaum Veränderungen bewirkt. Der Anteil der DMP-Patienten an den vollstationären Brustkrebspatientinnen fällt mit rund einem Viertel eher gering aus. Auch auf die nicht-teilnehmenden Krankenhäuser haben die DMP Brustkrebs bislang eher moderate Auswirkungen; eine Bedrohung für deren gynäkologische Abteilungen stellen die Programme bislang nicht dar.

Der Abschluss von DMP-Verträgen durch die Kostenträger ist nur bedingt transparent, insofern sich Nicht-DMP-Krankenhäuser strukturell teilweise nicht von teilnehmenden Einrichtungen unterscheiden. Dadurch verliert die Unterscheidung von DMP- und Nicht-DMP-Häusern an Trennschärfe bzw. die Zulassung zum DMP an Nachvollziehbarkeit.

Durch die DMP soll die Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung verbessert werden. Die entsprechenden Möglichkeiten sind beim DMP Brustkrebs aber bislang noch nicht ausgeschöpft. Das gilt insbesondere für die ambulante Nachsorge. Eine ambulante Nachsorge durch das Krankenhaus wäre nach Ansicht der überwältigenden Mehrheit der DMP-Kliniken nicht nur medizinisch und für die Patientenorientierung sinnvoll. Sie entspricht vielmehr auch dem ausdrücklichen Wunsch vieler Brustkrebspatientinnen.

Ein Kernelement der DMP Brustkrebs bilden Mindestmengenvorgaben für die zu erbringenden Leistungen (zumeist 150 operative Eingriffe bei primärem Mamma-Karzinom pro Krankenhaus). Faktisch erreichen selbst unter den DMP-Krankenhäusern nur rund 30% einer Anzahl von 150 Operationen pro Jahr. Damit wird diese Mindestmengenvorgaben offensichtlich der Versorgungsrealität, insbesondere den Erfordernissen einer flächendeckenden und wohnortnahen Versorgung von Brustkrebspatientinnen, nicht gerecht.

Zum Erhebungszeitpunkt ist nur eine Minderheit von 15% der Krankenhäuser mit den DMP Brustkrebs zufrieden. Zum einen üben die DMP-Krankenhäuser detaillierte Kritik an der konkreten Umsetzung der DMP Brustkrebs. In diesem Zusammenhang werden insbesondere der bürokratische Aufwand, die Leistungsvergütung, unzureichende ambulante Behandlungsmöglichkeiten, zu wenig Einfluss auf die Behandlungskoordination und Kooperationsprobleme mit den Vertragsärzten kritisiert.

Zum anderen wird den DMP Brustkrebs grundsätzlich mangelnde Effektivität attestiert. Durch die Einführung der DMP Brustkrebs habe sich die Versorgung von Patientinnen mit Mamma-Karzinom nicht bzw. nicht wesentlich verändert oder verbessert. Genuine Auswirkungen auf die Versorgungsstrukturen oder Versorgungsqualität lassen sich einstweilen kaum ausmachen. Im Wesentlichen wird der Status Quo vor Einführung der DMP fortgeschrieben. Darüber hinaus ist es bislang zu keiner erkennbaren Umleitung von Patientenströmen aus Nicht-DMP-Kliniken in DMP-Häuser gekommen.

Fazit

Die Aussage, wonach die DMP Brustkrebs das Versorgungsgeschehen im Krankenhaus bislang kaum beeinflussen, erlaubt ausdrücklich keine Schlussfolgerung hinsichtlich der Versorgungsqualität bei Brustkrebs insgesamt. Vorbehaltlich einer differenzierteren Qualitätsevaluation lässt sich lediglich postulieren, dass die DMP Brustkrebs bis jetzt allenfalls punktuelle Verbesserungen hervorgerufen haben, welche über das vorher schon erreichte Versorgungsniveau hinausgehen. Damit werden Sinn und Nutzen von DMP Brustkrebs bzw. entsprechender Ansätze nicht grundsätzlich in Frage gestellt. Änderungen in ihren Grundlagen sowie ihrer konkreten Ausgestaltung und Umsetzung scheinen gleichwohl angezeigt.

Die Zulassung der Krankenhäuser zum DMP seitens der Kostenträger bleibt intransparent. Deswegen sollte die Zulassungspraxis zum DMP in jedem Fall objektiviert werden. Zahlreiche DMP-Krankenhäuser erreichen nicht die Mindestmengenvorgabe von 150 Ersteingriffen pro Jahr. Daher erscheint es angebracht, die Mindestmengenthematik im DMP Brustkrebs grundlegend zu überdenken. Des Weiteren sind die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten des Krankenhauses im DMP Brustkrebs weiter auszubauen, insbesondere in der ambulanten Nachsorge. Der herausgehobenen Position des Krankenhauses in der Behandlungskoordination bei Brustkrebs sollte auch in den rechtlichen Grundlagen und der konkreten Ausgestaltung der DMP stärker Rechnung getragen werden.