Ambulantes Operieren im Krankenhaus: Kosten- und Erlösvergleich von Leistungen nach § 115b SGB V bei Leistungserbringung im Krankenhaus
Hintergrund
Mit dem Anfang 2020 in Kraft getretenen Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) hat der Gesetzgeber festgelegt, dass der AOP-Katalog (Leistungen gem. § 115b SGB V) substanziell erweitert werden sollte, um die Ambulantisierung voranzutreiben. Im Rahmen der geplanten Erweiterung des AOP-Katalogs wird aktuell ebenso die Anpassung der Vergütung diskutiert, die derzeit für alle Leistungserbringer auf dem Vergütungsinstrument des EBM basiert. Um die Kosten-Erlös-Situation für Leistungen gem. § 115b SGB V im Krankenhaus und die Sachgerechtigkeit des aktuellen Vergütungsinstruments vor diesem Hintergrund zu beleuchten, hat das Deutsche Krankenhaus Institut (DKI) ein Gutachten erstellt, welches durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) gefördert wurde.
Methode
Es erfolgte eine Datensammlung von Ist-Kosten und Ist-Erlöse ausgewählter Leistungen mittels Excel-Fragebogen. Die Leistungsauswahl erfolgte unter Berücksichtigung der Häufigkeit von Leistungen gem. § 115b SGB V in deutschen Krankenhäusern. Krankenhäuser wurden auf Basis ihrer Bereitschaft zur Mitwirkung (über die DKG AG EBM) und auf Basis etwaiger Vorerfahrung mit der Methodik einer Kostenträgerrechnung kontaktiert. Die Struktur der erhobenen Kostendaten orientierte sich an den Kostenartengruppen aus der Betriebskostenkalkuation DRG für den InEK-Datensatz. Für die Ist-Erlöse wurde der EBM Rechnunsgdatensatz herangezogen. Die Daten wurden auf aggregierter Ebene sowie leistungsbezogen und bezogen auf Krankenhausstrukturmerkmale (z. B. Krankenhausgrößenklassen) ausgewertet.
Ergebnisse
In der Analyse konnten Kosten- und Erlösdaten der 14 häufigsten Leistungen gem. § 115b SGB V in deutschen Krankenhäusern auf Basis von 18.537 Fällen aus dem Jahr 2019 berücksichtigt werden (2,5 % aller Fälle der gesamten Leistungen gem. § 115b SGB V in deutschen Krankenhäusern). Insgesamt haben sich 45 Krankenhäuser an der Datenlieferung beteiligt (4 % der Krankenhäuser, die Leistungen gem. § 115b SGB V erbringen). Die empirische Analyse der Ist-Kosten und Ist-Erlöse belegt dabei eindrucksvoll, dass ein deutliches Kosten-Erlösdefizit der analysierten Leistungen im Krankenhaus vorliegt. Im Durchschnitt werden 34 % der Kosten für Leistungen gem. § 115b SGB V bei Leistungserbringung im Krankenhaus nicht durch die EBM-Erlöse gedeckt. Damit offenbart sich dringender Handlungsbedarf bei der zukünftigen Vergütungsgestaltung in Krankenhäusern insbesondere mit Blick auf die geplante Erweiterung des AOP-Leistungskatalogs.
Projektleitung
